Tratamiento con GLP-1 y digestión: náuseas, reflujo y estreñimiento

Qué efectos digestivos recogen las fichas técnicas

Según la ficha técnica de Wegovy (semaglutida), el dolor abdominal, el estreñimiento, la diarrea, las náuseas y los vómitos son reacciones muy frecuentes, es decir, más de 1 de cada 10 personas puede presentarlas. Entre las frecuentes están la gastritis, el reflujo gastroesofágico, la dispepsia, los eructos, los gases y la distensión abdominal, y entre las poco frecuentes, la pancreatitis aguda y el retraso del vaciamiento gástrico. La ficha precisa que las molestias digestivas se observaron sobre todo durante el periodo de escalado de dosis.

En los ensayos de autorización de Wegovy, del programa STEP y de 68 semanas, el porcentaje de personas afectadas con el fármaco y con placebo fue: náuseas, 43,9 % y 16,1 %; diarrea, 29,7 % y 15,9 %; vómitos, 24,5 % y 6,3 %, y estreñimiento, 24,2 % y 11,1 %. La mayoría de los episodios fueron leves o moderados y de corta duración: la mediana fue de 8 días para las náuseas, 2 para los vómitos y 3 para la diarrea. El estreñimiento duró más, con una mediana de 47 días. Los problemas digestivos llevaron a dejar el tratamiento al 4,3 % de los pacientes.

Con la tirzepatida (Mounjaro), en el estudio de control del peso en personas sin diabetes, los trastornos gastrointestinales afectaron a entre el 55,6 % y el 60,8 % de los pacientes según la dosis, frente al 30,3 % con placebo; fueron sobre todo leves o moderados, más frecuentes durante el aumento de dosis y menos con el tiempo. Con la liraglutida (Saxenda), su ficha describe episodios mayoritariamente leves o moderados y transitorios, concentrados en las primeras semanas.

Por qué ocurren y por qué la dosis se sube poco a poco

Según sus fichas técnicas, estos medicamentos actúan sobre las zonas del cerebro que regulan el apetito, aumentan la sensación de saciedad y plenitud y retrasan el vaciamiento del estómago. En el caso de la tirzepatida, ese retraso es más marcado al principio y disminuye con el tiempo, y la ficha de la liraglutida lo califica de leve. Las molestias, según esas mismas fichas, se concentran en las primeras semanas y en los periodos de subida de dosis.

Todas las pautas empiezan con dosis bajas. Según la ficha de Wegovy, la dosis se sube de forma progresiva a lo largo de 16 semanas para que los síntomas gastrointestinales sean menos probables, y si estos resultan importantes, cabe aplazar el siguiente escalón o regresar a la dosis previa hasta que se alivien. La de Saxenda sube la dosis a intervalos de al menos una semana para mejorar la tolerancia digestiva y plantea interrumpir el tratamiento si una subida no se tolera durante dos semanas seguidas. La tabla resume los escalados autorizados.

Qué hacer si las náuseas o los vómitos le molestan

El prospecto de Wegovy da tres indicaciones prácticas. Si las náuseas o los vómitos le molestan mucho, hable con su médico sobre retrasar la subida de dosis o volver a la anterior hasta que mejoren. Si tiene náuseas, vómitos o diarrea, beba suficiente líquido para no deshidratarse, algo especialmente importante si tiene problemas de riñón: la ficha técnica recuerda que la deshidratación por estas reacciones puede, en casos raros, deteriorar la función renal.

Por último, si tiene prevista una intervención con anestesia, avise de que sigue este tratamiento: el vaciado gástrico puede ser más lento, y con anestesia general o sedación profunda se han notificado casos de aspiración pulmonar.

Las dosis olvidadas también cuentan. La ficha de Wegovy indica ponerse la dosis olvidada lo antes posible si no han pasado más de 5 días; si han pasado más, se salta y se sigue el día habitual, y si se han olvidado varias dosis, se debe considerar volver a la dosis de inicio. La de Mounjaro fija ese margen en 4 días. Antes de retomar el tratamiento después de una pausa, coméntelo con el médico.

Si el reflujo o la acidez son la molestia principal, en la guía del reflujo gastroesofágico explicamos cómo se valora el reflujo y qué medicamentos se usan, y en la sección dedicada al estómago encontrará el resto de problemas digestivos.

Síntomas que obligan a parar y consultar

Algunas molestias no son una simple mala tolerancia. Las fichas técnicas y los prospectos de estos medicamentos señalan estas situaciones:

• Dolor fuerte en la zona del estómago, que no cede y puede extenderse hacia la espalda: podría tratarse de una pancreatitis aguda. Ante esa sospecha se deja el medicamento, y si el diagnóstico se confirma, no se vuelve a utilizar. Acuda de inmediato al médico o a urgencias.
• Dolor intenso en la parte alta del abdomen, generalmente peor en el lado derecho, bajo las costillas, que puede llegar a la espalda o al hombro derecho: el prospecto de Saxenda pide dejar el medicamento y contactar con el médico de inmediato, porque puede tratarse de cálculos biliares o de una inflamación de la vesícula.
• Estreñimiento intenso con dolor de estómago, hinchazón abdominal o vómitos: el prospecto de Wegovy lo describe como posible obstrucción intestinal.
• Vómitos o diarrea que impiden mantener la hidratación, sobre todo si tiene problemas de riñón.
• Pérdida repentina o empeoramiento rápido de la visión: con la semaglutida, la ficha técnica pide un examen oftalmológico por el riesgo, muy raro, de neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica.

Cuándo no se recomienda empezar o hace falta más precaución

Estas fichas técnicas solo contemplan una contraindicación: la alergia a su principio activo o a cualquiera de sus excipientes. El resto son advertencias que el médico valora en cada caso, y varias tienen que ver con el aparato digestivo:

• Antecedente de pancreatitis: la ficha de Wegovy pide extremar la precaución, y la de Mounjaro recuerda que la tirzepatida no se ha estudiado en estos pacientes y debe usarse con precaución.
• Gastroparesia: la semaglutida puede producir reacciones digestivas de mayor gravedad y no se aconseja en la gastroparesia grave; la tirzepatida carece de estudios en enfermedad gastrointestinal grave, gastroparesia grave incluida, y según la ficha de Saxenda la liraglutida no está recomendada en la gastroparesia diabética.
• Enfermedad inflamatoria intestinal: la experiencia con Wegovy es limitada y se usa con precaución; la ficha de Saxenda no recomienda su uso.
• Insuficiencia renal o hepática grave: no se recomienda la semaglutida, y en la insuficiencia renal moderada pueden aparecer más efectos digestivos.
• Embarazo, deseo de embarazo o lactancia: durante el embarazo y la lactancia no se emplea la semaglutida, que hay que retirar como mínimo 2 meses antes de un embarazo planificado; la tirzepatida no está recomendada en embarazadas ni en mujeres en edad fértil que no utilicen anticoncepción, debe retirarse como mínimo 1 mes antes de un embarazo planificado y, respecto a la lactancia, su ficha señala que, en general, podría considerarse; la liraglutida tampoco se emplea en el embarazo ni durante la lactancia.
• Diabetes tipo 1, otro medicamento para el peso o insuficiencia cardiaca de clase IV: Wegovy no se ha estudiado en estas situaciones y no se recomienda.

Otros medicamentos y anticonceptivos durante el tratamiento

Como el estómago se vacía más despacio, la absorción de otros medicamentos tomados por boca puede cambiar. La ficha de Wegovy pide precaución con los fármacos orales que necesitan una absorción rápida y recomienda controlar con frecuencia el INR al empezar en quien toma anticoagulantes cumarínicos. En la de Mounjaro se aconseja vigilar a los pacientes que toman por vía oral fármacos con un margen terapéutico estrecho, por ejemplo warfarina o digoxina, en especial al comenzar el tratamiento y tras cada aumento de dosis. Por eso es importante que indique en el cuestionario toda la medicación que toma.

Sobre la píldora anticonceptiva, las tres fichas no dicen lo mismo. Según la de Wegovy, no es previsible que la semaglutida reste eficacia a los anticonceptivos orales, y la de Saxenda considera previsible que la liraglutida no altere el efecto anticonceptivo. La de Mounjaro describe que, tras una sola dosis de 5 mg de tirzepatida, la concentración máxima de etinilestradiol de una píldora combinada bajó un 59 % y la exposición total, un 20 %; la ficha no considera clínicamente relevante ese descenso ni pide cambiar la dosis del anticonceptivo oral. Si toma la píldora y va a empezar la tirzepatida o subir su dosis, coméntelo con el médico.

Al margen de esa interacción, la píldora sí puede perder eficacia si en las horas posteriores a tomarla aparecen vómitos o una diarrea intensa, algo que puede coincidir con un aumento de dosis; lo detallamos en la página sobre anticonceptivos y antibióticos. Por otra parte, la ficha de la semaglutida y la de la tirzepatida aconsejan que, mientras dure el tratamiento, toda mujer en edad fértil utilice algún método anticonceptivo.

Cómo valora el médico empezar o continuar el tratamiento

Este servicio, Tratamiento para la pérdida de peso, está pensado tanto para quien desea empezar el tratamiento como para quien ya lo sigue y precisa continuarlo. La valoración se hace por escrito, sin videollamada, llamada telefónica ni chat: usted completa un cuestionario médico, aporta su DNI, NIE o pasaporte como documento de identidad y el médico revisa sus respuestas. Para la parte digestiva conviene que indique si ha tenido pancreatitis, problemas de vesícula, gastroparesia o una enfermedad inflamatoria intestinal, qué síntomas tiene ahora y, si ya está en tratamiento, el medicamento, la dosis actual, desde cuándo lo usa y cómo ha tolerado cada subida.

Con esa información el médico valora si el tratamiento encaja en su caso y, si ya lo sigue, si es razonable mantener la dosis o conviene esperar antes de subirla. Puede pedirle documentación, como un informe o una analítica, o recomendarle una consulta presencial, y deniega la solicitud cuando el formulario no permite decidir de forma segura.

En adultos, el punto de partida son las fichas técnicas, que fijan un índice de masa corporal mínimo de 30, o mínimo de 27 cuando se añade alguna comorbilidad vinculada al peso, como hipertensión, prediabetes o diabetes tipo 2, apnea obstructiva del sueño, dislipidemia o enfermedad cardiovascular. Estos fármacos se suman a una dieta hipocalórica y a un aumento de la actividad física, sin sustituirlos.

Qué cubre el importe y cómo llega la receta

La valoración cuesta 29,90 €. La tarifa cubre la consulta médica, no la emisión de un documento. Si el médico deniega la solicitud por motivos médicos o legales, le devolvemos la tarifa. Si el médico le solicita documentación, dispone de al menos 7 días para enviarla y le enviamos un recordatorio; a petición suya ampliamos el plazo. Si aun así no es posible completar la consulta, cerramos la solicitud y le devolvemos el importe íntegro.

El medicamento no está incluido: lo paga aparte en su farmacia, y esta receta no es una receta del sistema público de salud. También puede elegir la tramitación prioritaria, que cuesta 8,90 € adicionales y adelanta el turno de revisión de su solicitud, aunque no fija un plazo de respuesta concreto.

Si su solicitud se aprueba, el médico Damian Wojno, colegiado en Polonia (n.º 3211301), emite la receta médica en PDF, que le llega por correo electrónico. El artículo 11 de la Directiva 2011/24/UE y, en España, el artículo 15 bis del Real Decreto 1718/2010 sustentan el reconocimiento de una receta expedida en otro Estado miembro de la Unión. La decisión de dispensar corresponde al farmacéutico; puede negarse a hacerlo si tiene motivos razonables para dudar de que el documento sea auténtico o válido.